ORDEN de 20 de noviembre de 2018 por la que se regula la digitalización de la documentación clínica en soporte papel que forma parte de la historia clínica.

Sección:1 - Disposiciones Generales
Emisor:CONSELLERIA DE SANIDAD
Rango de Ley:Orden
 
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La Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, regula en su artículo 27 la validez y eficacia de las copias realizadas por las administraciones públicas, señalando que tendrán la consideración de copia auténtica de un documento público administrativo o privado las realizadas, cualquiera que sea su soporte, por los órganos competentes de las administraciones públicas en las que quede garantizada la identidad del órgano que ha realizado la copia y su contenido. Las copias auténticas tendrán la misma validez y eficacia que los documentos originales.

En el artículo 27.3 b) de la ley referida se entiende por proceso de digitalización el proceso tecnológico que permite convertir un documento en soporte papel o en otro soporte no electrónico en un fichero electrónico que contiene la imagen codificada, fiel e íntegra del documento. En el mismo artículo, la ley señala las reglas que se tienen que respetar para garantizar el contenido de las copias electrónicas, y por tanto, su consideración como copias auténticas. Para realizar estas actuaciones de digitalización, las administraciones públicas deberán ajustarse a lo previsto en el Esquema nacional de interoperabilidad, en el Esquema nacional de seguridad y en sus normas técnicas de desarrollo, así como en las reglas contempladas en el propio artículo 27 de la citada ley.

El cumplimiento de los controles establecidos por las normas técnicas de interoperabilidad constituye un elemento esencial que sirve de herramienta a las administraciones públicas, entidades y ciudadanía de cara a la implantación de la Administración electrónica y a la eliminación del papel en la gestión de procesos administrativos.

El artículo 14.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como el artículo 20 de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, de Galicia del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes, permiten expresamente la utilización de soportes distintos al papel, y por tanto, la digitalización de las historias clínicas cuando dice que cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que quede garantizada su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, añade que las comunidades autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

Especifica el artículo 20 de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, que la historia clínica habrá de conservarse en condiciones que garanticen la preservación de la información asistencial que contiene, aunque no se mantenga en el soporte original en el que se generó, con las cautelas que se establezcan reglamentariamente, para evitar la manipulación de datos cuando no se mantenga dicho soporte original. Añade que se conservarán indefinidamente los informes de alta, hojas de consentimiento informado, hojas de alta voluntaria, informes quirúrgicos y/o registros de parto, informes de anestesia, hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería, otros informes médicos, cualquier otra información que se considere relevante a los efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación, y la información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales. El resto de la información se conservará, como mínimo, hasta que transcurran cinco años desde la última asistencia prestada al/a la paciente o desde su fallecimiento.

Como complementario a las disposiciones anteriores, el Real decreto 4/2010, de 8 de enero, por el que se regula el Esquema nacional de interoperabilidad en el ámbito de la Administración electrónica, establece los criterios y recomendaciones de seguridad, normalización y conservación de la información, de los formatos y de las aplicaciones que deberán ser tenidos en cuenta. La digitalización certificada y el intercambio de documentos administrativos por medios electrónicos debe garantizar la integridad de los documentos administrativos digitalizados durante todo el proceso de digitalización e intercambio, así como durante toda su vida. De este decreto se extraen los términos técnicos utilizados en esta orden.

La Consellería de Sanidad y el Servicio Gallego de Salud han desarrollado un sistema de historia clínica electrónica denominado IANUS, que se encuentra en la actualidad totalmente consolidado. Este sistema integra, en un único repositorio de información, toda la documentación clínica generada en los diferentes niveles de prestación a lo largo de todo el proceso asistencial, en formato electrónico. IANUS configura un modelo de historia clínica única que garantiza, de manera segura, la accesibilidad de toda la información clínica a los/las profesionales que desarrollan su actividad para el Sistema Sanitario Público de Galicia, promoviendo compartir la información y la transferencia de conocimiento, a la vez que se establecen totales garantías de confidencialidad, disponibilidad e integridad de los datos.

Este nuevo escenario, al que ha conducido la implantación y desarrollo de la historia clínica electrónica, también hace necesario el desarrollo de las normas específicas para garantizar la conservación y gestión de toda la información susceptible de estar en ella contenida, como es el Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica, modificado por el Decreto 164/2013, de 24 de octubre, y por el Decreto 168/2014, de 18 de diciembre.

Si bien en la actualidad se está en disposición de generar los nuevos documentos casi exclusivamente en formato digital, la existencia de inmensos repositorios de información en diversos soportes físicos generados con anterioridad a la historia clínica...

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